Gå til indhold
FORSIDEN | LÆS OP | REN TEKST | PRINT | SITEMAP |
 Sydvestjysk SygehusTil Region SyddanmarkTil forsiden

Vejledning for tandlæger ved Bisfosfonatbehandling

Introduktion

Bisfosfonater  (BF) og andre knoglemodellerende stoffer (f.eks denosumab) anvendes  til styrkelse af knoglerne ved myelomatose og ved knoglemetastaser fra mammcancer, prostatacancer, visse typer lungecancer og nyrecancer samt ved osteoporose, og andre enkelte godartede knoglesygdomme.

Osteonekrose (ONJ) er en kendt bivirkning til BF-behandling.

ONJ defineres som tilstedeværelse af blottet kæbeknogle >8 uger hos en patient i BF-behandling, som ikke har modtaget strålebehandling på kæberne.  Se endvidere klassifikation af ONJ.

ONJ kan også opstå efter behandling med andre knoglemodellerende stoffer som denusomab, tyrosin kinase hæmmere og enkelte anti-angiogenetiske stoffer anvendt i cancerbehandling.
 
Prævalens af ONJ er 0,8-12% hos cancerpatienter i højdosis IV BF-behandling.

Prævalens af ONJ er 0,1-0,4 % hos osteoporosepatienter i lavdosis BF behandling.

Risikofaktorer for ONJ:
 
Overordnet: 
se vejledning for tandsanering

Cancerpatienter i højdosis BF-behandling: Høj risiko
Osteoporosepatienter i lavdosis BF-behandling: Lav risiko
 

Generelle risikofaktorer
Bisfosfonat type. Nitrogenholdige højere risiko end nitrogenfrie.

(F.eks. zolendronsyre høj risiko)

Varighed af BF behandling (lang tid = større risiko, efter 3 år stiger risiko)

Administrationsmåde (i.v. > p.o.)

Anden medicin som kemoterapi eller steroidbehandling øger måske risiko 

Visse anti-angiogenetiske stoffer synes at øge risiko for ONJ.
 
Lokale risikofaktorer
Oral kirurgi inkl. tandekstraktioner, rodspidsoperationer, parodontosekirurgi

Dårlige proteser med risiko for tryksår

Anatomi: torus mandibularis og palatinus

Samtidig oral/tandsygdom (caries, parodontose, dårlig mundhygiejne)
 
Det følger af ovennævnte at risiko for ONJ kan reduceres ved at sørge for at behov for oral kirurgi efter start af BF-behandling er fjernet, og at tænder/proteser  vedligeholdes permanent.
 
1. Forholdsregler før BF-behandling
Alle patienter anbefales tandlægetilsyn før start af BF behandling.

Patienter med osteoporose kan undersøges og behandles i primærsektoren  hos privat tandlæge.
 
Patienter med myelomatose/knoglemetastaser der skal starte  i.v. BF-behandling henvises enten til en kæbekirurgisk hospitalsafdeling eller til privat tandlæge.

Princippet er: Alle patienter bør være tandlægemæssigt i orden, dvs uden infektioner i eller omkring tænderne før start af BF behandling.

Patienter, der undersøges på en kæbekirurgisk afdeling kan efterfølgende ofte saneres hos egen tandlæge.  Hvis særlig forhold taler for kan sanering ske på kæbekirurgisk Afd.

Patienter, der ikke har en tandlæge, bør opfordres til at få en. Der anbefales regelmæssigt tandlægetilsyn og relevant tandbehandling livslangt under og efter BF behandling.

Patienter, der sættes i BF behandling bør informeres om risiko for udvikling af ONJ samt hvad de kan gøre for at nedbringe risikoen.
 
Sanering af infektionsfoci før start af BF-behandling omfatter:

Fjernelse  af tænder der har:

  • Caries der ikke kan repareres
  • Tænder med svær parodontose
  • Efterladte rødder  med caries, parodontose eller rodspidsbetændelse
  • Tænder med sygdom på rodspidser eller cyster
  • Halv-frembrudte visdomstænder med forbindelse til overfladen med patologi (pericoronitis)
  • Rodbehandlede tænder eller rødder uden parodontose og uden rodspidsbetændelse og uden caries kan lades sidde, hvis de kan holdes rene

2. Forholdsregler ved oral kirurgi hos i.v. højdosis  BF-behandlede (cancer i knogler)

Ved kortvarig  BF-behandling (< 3 mdr) kan patienten behandles som under 1.
 
Ved længere BF-behandling  (> 3 mdr):

  • Privat tandlæge bør behandle konservativt, dvs tandbevarende behandling med rodbehandlinger, evt rodkapper, så tandekstraktioner kan undgås i videst muligt omfang.

Hvis tandekstraktion er uundgåelig:

  • Henvis til kæbekirurgisk afdeling.

Her foretages skånsom ekstraktion under antibiotikadække, alveolektomi  og med primærlukning af slimhinden.
Patienten kontrolleres indtil heling af alveolen.
 
Evt pause i BF-behandling  (drug holiday) kan overvejes i samråd med behandlende onkolog.

Der er ikke p.t. evidens for effekt af drug holiday.
 
3. Forholdsregler ved dento-alveolær kirurgi hos lavdosis (peroral) BF-behandlede (osteoporose)

Risiko for ONJ er meget lille ved BF-behandling < 3 år.

Behandling 3-5 år stiger risikoen, men er stadig meget lille

Denne patientgruppe skal behandles i primærsektor hos egen tandlæge.

Selv om vi ikke har god evidens herfor,  anbefaler vi antibiotikadække peroperativt med tabl. Bioclavid 1000 mg og opfølgning med Bioclavid 500 mg x 3 i en uge

Seponering af BF inden behandling har ingen evidens.

Egen tandlæge bør kontrollere helingen.

Patienten bør informeres om sjælden risiko for udvikling af ONJ.

Hvis patienten efterfølgende skulle udvikle ONJ, skal pt. henvises til Kæbekirurgisk Afdeling.
 
4. Patienter med udviklet ONJ eller ved mistanke om ONJ

Disse patienter henvises til kæbekirurgisk afdeling.
 
 
Referencer


Bagan JV et al. Osteonecrosis of the jaws in intravenous bisphosphonate use: Proposal for a modification of the clinical classification. 2009;45:645-6.

Patel S. Non-exposed bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: a critical assessment of current definition, staging, and treatment guidelines. Oral Dis. 2012 Jan 24. [Epub ahead of print]

Marx RE. Oral and Intravenous Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis of the Jaws. History, Etiology, Prevention, and treatment. Second Edition.Quintessence Publishing CO, Inc.

Hallund & Schiødt. Fokussanering før bisfosfonatbehandling. Tandlægebladet 2008, 112, nr. 6.

Ruggerio ST et al. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: background and guidelines for diagnosis, staging and management. Oral Surg 2006;102 (4):433-41.

Otto et al.: Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws – Characteristics, risk factors, clinical features, localization and impact on oncological treatment. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2012;40: 303-309. 

Schiødt et al. Treatment outcome of Bisphosphonate induced Osteonecrosis of the jaws.    European Association of Oral Medicine Congress Athens, Sept. 2012

Schiødt M: Bisphosphonate Osteonecrosis. Two typical cases.  ITI Forum. 2012;8:104-108. 

Schiødt M: Mundhulens Sygdomme. I Medicinsk Kompendium, 18.Udgave, Arnold Busck Forlag. In Press, 2012.
 
 
Saneringsoversigt før BF-behandling i skemaform

ET = Egen tandlæge Bisfosfonatbehandling Bisfosfonatbehandling
SVS = Sydvestjysk Sygehus Højdosis i.v. cancer Lavdosis p.o./s.c. osteoporose
Antibiotikaprofylakse + -
Caries  Kons. ET/exSVS  Kons ET
Gingivitis  Dep. ET/SVS  Kons./kir/ex ET
Parodontitis apicalis  Ex SVS Kons./kir./ex ET
Parodontitis marginalis  Ex SVS/dep/ex ET   Dep/ex ET
Efterladt rod, reaktionsløs, knogledækket  Ingen Ingen
Efterladt rod med PA fæstet ap. opklaring  Ex SVS/ET  Ex ET
Pericoronitis EX SVS/ET  Ex ET
Semiretineret M3  Obs. ET  Obs. ET
Akut infektion (absces, osteomyelitis)  Ex SVS  Ex ET/RH ved alvorlig  

Saneringsoversigt godkendt SVS 11.01.13

 Oversigt over Bisfosfonater  mod cancer  opdateret 1.12.2012

Handels navn Generisk navn Diagnose
Zometa Zolendron-syre Cancer
Aredia Pamidronat Cancer
Bondronat Ibandron-syre Cancer
Bondronat Ibandron-syre Cancer
Iasibon Ibandron-syre Cancer
Bonefos Clodronat Cancer
Iasibon Ibandron-syre Cancer
Ibandronsyre Ibandron-syre Cancer
Denosumab XGEVA Cancer
Pamidronatnatrium Pamidronat Cancer
Pamifos Pamidronat Cancer



Bemærk nye  cancer-stoffer, der kan give ONJ:

  • Thysosin kinase
  • Inhibitorer antiangiogenetiske
  • Kemoterapeutika
  • Bevacizumab
  • Sunitinib
  • Cabozantinib

 

Handelsnavn Generisk navn Diagnose
Pamidronatnatrium Pamidronat Osteoporose
Aclasta Zolendronsyre Osteoporose
Alendronat Alendronat Osteoporose
Bonasol Alendronat Osteoporose
Bonviva Ibandronsyre Osteoporose
Bonviva Ibandronsyre Osteoporose
Didronel Etidronat Osteoporose
Fosamax Alendronat Osteoporose
Fosavance
 
Alendronat +
Cholecalciferol
(vitamin D3)
Osteoporose
Ibandronat Ibandronsyre Osteoporose
Optinate Septimum Risedronat Osteoporose
Risedronat Risedronat Osteoporose
Risedronat natrium Risedronat Osteoporose
Riseratio Risedronat Osteoporose
Riseostad Risedronat Osteoporose
Prolia Denusomab Osteoporose

Opdateret 3.12.2012 Morten Schiødt, Rigshospitalet.
Modificeret 9.1.13 af Jens Thorn
 


Siden er sidst opdateret 14-5-2020



Sydvestjysk Sygehus | Finsensgade 35, 6700 Esbjerg | Tlf. 7918 2000 | Tilgængelighedserklæring